Ascita – cauze, simptome și tratament: ce trebuie să știi

Ascita reprezintă acumularea anormală de lichid în cavitatea abdominală, între organele interne și peritoneul care le învelește. Aceasta apare cel mai frecvent ca o complicație a cirozei hepatice, fiind întâlnită la aproximativ 50% dintre pacienții cu ciroză decompensată în decurs de 10 ani de la diagnostic, potrivit The British Medical Journal. Cauzele pot fi, însă, și altele. Cu înțelegerea corectă și îngrijirea adecvată, ascita poate fi gestionată.

În acest articol, descoperi informații esențiale despre ascită, de la cauzele și simptomele sale, până la metodele de diagnostic și opțiunile de tratament disponibile.

Ce este ascita și care sunt cauzele principale

Conform The British Medical Journal, ciroza hepatică este responsabilă pentru aproximativ 75-85% din cazurile de ascită și este considerată principala cauza a acesteia.

Pentru a înțelege mai bine complexitatea acestei afecțiuni, îți recomandăm să citești despre ciroza hepatică și impactul său asupra organismului.

Reține că ascita nu este o boală în sine, ci un simptom al unei afecțiuni subiacente. Identificarea și tratarea cauzei de bază sunt esențiale pentru managementul eficient al ascitei și îmbunătățirea prognosticului pe termen lung.

Cauzele principale ale ascitei

Principalele cauze ale ascitei includ:

• Ciroza hepatică – presiunea în vena portă crește, iar producția de albumină scade, ducând la acumularea de lichid în abdomen.
• Insuficiența cardiacă și diverse tipuri de cancere, în special cel ovarian, pancreatic sau hepatic – din cauza presiunii crescute în venele hepatice sau prin invadarea peritoneului.
• Tuberculoza peritoneală – bacteria Mycobacterium tuberculosis infectează peritoneul, provocând inflamație cronică și acumulare de lichid în abdomen.
• Pancreatita – poate duce la formarea de ascită pancreatică, provocată de scurgerea de enzime digestive în cavitatea peritoneală.
• Sindromul nefrotic – afecțiune renală caracterizată prin pierderea excesivă de proteine prin urină, ceea ce determină scăderea presiunii oncotice și acumularea de lichid în țesuturi, inclusiv în cavitatea abdominală.

Ascita în ciroza hepatică

În cazul cirozei hepatice, mecanismul de formare a ascitei implică:

• Hipertensiunea portală – Creșterea presiunii în vena portă determină extravazarea lichidului din vasele de sânge în cavitatea peritoneală, favorizând acumularea acestuia sub formă de ascită. Este una dintre principalele cauze ale ascitei în ciroza hepatică.
• Retenția renală de sodiu – Funcția renală este afectată de dezechilibrele circulatorii din ciroză, determinând activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, ceea ce duce la reținerea de sodiu și apă în organism și agravarea ascitei.
• Vasodilatația arterială splahnică – Dilatarea vaselor de sânge din zona abdominală (splahnică) scade presiunea arterială efectivă, stimulând mecanisme compensatorii care cresc retenția de lichide și contribuie la acumularea ascitei.
• Hipoalbuminemia – Scăderea producției de albumină de către ficatul afectat reduce presiunea oncotică plasmatică, favorizând extravazarea lichidului din vase în cavitatea peritoneală și accentuând formarea ascitei.

Toți factorii de mai sus duc la acumularea excesivă de lichid în cavitatea peritoneală, însă, diagnosticul ascitei se bazează pe examenul clinic, ecografie abdominală și analiza lichidului de ascită obținut prin paracenteză.

Identificarea cauzei subiacente este esențială pentru stabilirea tratamentului adecvat și ameliorarea prognosticului pacienților cu ascită abdominală.

Simptomele ascitei: cum recunoști acumularea de lichid în abdomen

Recunoașterea simptomelor ascitei este primul pas spre diagnosticare și tratament timpuriu, mai exact pentru idenificarea afecțiunilor care duc la apariția acesteia.

Principalele simptome ale ascitei includ:

• Creșterea în volum a abdomenului – Abdomenul devine umflat și mărit din cauza acumulării de lichid de ascita, ceea ce poate duce la senzație de tensiune și disconfort. În cazurile severe, pielea se întinde și pot apărea vergeturi.
• Senzație de plenitudine și disconfort abdominal – Lichidul acumulat exercită presiune asupra organelor interne, provocând o senzație de greutate și disconfort constant, mai ales în poziție șezândă sau în picioare.
• Creștere rapidă în greutate – Pe măsură ce lichidul se acumulează în cavitatea abdominală, pacientul poate observa o creștere bruscă în greutate, necorelată cu aportul alimentar.
• Dificultăți de respirație (dispnee), mai ales în poziție culcată – Volumul crescut al lichidului apasă pe diafragmă și plămâni, îngreunând respirația. Dispneea se agravează în poziție culcată, ceea ce determină pacienții să doarmă cu mai multe perne sau în poziție semi-șezândă.
• Sațietate precoce și pierderea poftei de mâncare – Compresia stomacului de către lichidul acumulat reduce capacitatea acestuia, ducând la senzația de sațietate după consumul unor cantități mici de alimente.
• Greață și uneori vărsături – Presiunea exercitată de ascită asupra stomacului și intestinelor poate provoca disconfort gastric, reflux gastroesofagian și episoade de greață, uneori însoțite de vărsături.
• Constipație – Împingerea intestinelor de către lichidul acumulat poate încetini tranzitul intestinal, determinând dificultăți la evacuarea scaunului și senzație de balonare.
• Edeme (umflături) la nivelul membrelor inferioare – Retenția de lichide asociată ascitei poate duce la acumularea acestuia și în picioare și glezne, determinând umflături dureroase și dificultăți la mers.

Un aspect important de reținut este că simptomele ascitei pot apărea treptat sau brusc, în funcție de cauza subiacentă. Pacienții pot observa inițial o creștere progresivă a circumferinței abdominale, însoțită de senzație de balonare și greutate în abdomen.

În cazurile avansate, acumularea masivă de lichid de ascită poate duce la:

• Abdomen foarte mărit și tensionat – Volumul mare de lichid determină distensia extremă a peretelui abdominal, pielea devenind întinsă și lucioasă. În unele cazuri, pot apărea vergeturi și senzație de presiune intensă.
• Dificultăți severe de respirație din cauza presiunii asupra diafragmei – Lichidul acumulat ridică diafragma, limitând expansiunea plămânilor și îngreunând respirația. Acest simptom poate deveni atât de sever încât pacientul necesită oxigenoterapie sau chiar puncție evacuatorie pentru ameliorare.
• Hernie ombilicală – Creșterea presiunii intraabdominale forțează organele interne spre zonele mai slabe ale peretelui abdominal, determinând apariția unei hernii ombilicale. Aceasta poate deveni dureroasă și, în unele cazuri, se poate complica prin strangulare.
• Dureri abdominale – Tensiunea peretelui abdominal, distensia organelor interne și iritația peritoneului pot cauza dureri persistente sau intermitente, care se agravează pe măsură ce ascita progresează.

Diagnosticul precoce al ascitei permite inițierea promptă a tratamentului și prevenirea complicațiilor. Medicul va efectua un examen clinic și va recomanda investigații suplimentare precum ecografia abdominală pentru a confirma prezența lichidului în cavitatea peritoneală.

Complicații posibile ale ascitei și cum pot fi prevenite

Ascita poate duce la complicații grave, precum infecții peritoneale, insuficiență renală sau dificultăți respiratorii. Prevenirea acestora implică monitorizare medicală constantă, restricție de sare, tratamente diuretice și, în cazuri severe, paracenteză sau terapii specifice afecțiunii de bază.

Peritonita bacteriană spontană (PBS)

Una dintre cele mai grave complicații ale ascitei, apare când bacteriile infectează lichidul acumulat în abdomen.

• Simptome: febră, dureri abdominale intense, deteriorare bruscă a stării generale.
• Prevenire: controalele medicale regulate și respectarea tratamentului prescris.

Un examen bacteriologic este esențial pentru detectarea unei posibile infecții ca peritonita bacteriană spontană (PBS). Acesta presupune analiza lichidului ascitic pentru prezența bacteriilor prin cultură și colorare Gram. Identificarea rapidă a unei infecții poate face diferența între un tratament eficient și complicații severe. Află mai multe despre testele microbiologice disponibile și programează analiza aici.

Sindromul hepatorenal

O formă severă de insuficiență renală poate apărea la pacienții cu ciroză avansată și ascită.

• Caracteristici: deteriorare rapidă a funcției renale.
• Prevenire: menține un echilibru hidric adecvat și evită medicamentele care pot afecta rinichii.

Ascita pelvină sau hidrotoraxul hepatic

Este vorba despre acumularea de lichid de ascită la nivel pelvin sau pleural.

• Caracteristici: dificultăți de respirație și disconfort.
• Prevenire: menține un control bun al ascitei prin aderența la tratamentul diuretic și restricția de sare.

Herniile abdominale

Pot fi agravate de ascită, deoarece acumularea excesivă de lichid în cavitatea peritoneală exercită presiune asupra peretelui abdominal. În special hernia ombilicală poate apărea din cauza ascitei.

• Caracteristici: accelerează protruzia organelor (ieșirea sau împingerea acestora printr-o deschidere sau un punct slăbit al peretelui abdominal, așa cum se întâmplă în cazul herniilor.)
• Prevenire: evitarea ridicării greutăților și menținerea unui control bun al ascitei prin respectarea tratamentului prescris.

Malnutriția

Apare din cauza compresiei stomacului de către lichidul ascitic.

• Caracteristici: determină sațietate precoce și scăderea aportului alimentar.
• Prevenire: adoptă o dietă echilibrată și consultă un nutriționist pentru recomandări personalizate.

Ascita neoplazică

Asociată cu anumite tipuri de cancer, poate duce la complicații specifice și necesită o abordare terapeutică complexă.

• Caracteristici: acumulare de lichid în cavitatea peritoneală cauzată de diverse tipuri cancer, având adesea un caracter recurent și fiind asociată cu metastaze peritoneale.
• Management: include atât controlul ascitei, cât și tratamentul bolii de bază.

Măsuri generale pentru prevenirea complicațiilor

• Respectarea cu strictețe tratamentul prescris, inclusiv restricția de sare și administrarea corectă a diureticelor.
• Monitorizarea zilnică a greutății și a cantității de urină eliminate.
• Evitarea totală a consumului de alcool și a medicamentelor hepatotoxice.
• Controalele medicale regulate pentru evaluarea funcției hepatice și renale.
• Raportarea promptă a oricăror simptome noi sau agravante.

Managementul corect al ascitei este esențial pentru îmbunătățirea calității vieții și prevenirea complicațiilor grave. Colaborarea strânsă cu echipa medicală și aderența la planul de tratament sunt cruciale pentru obținerea celor mai bune rezultate terapeutice.

Diagnosticarea ascitei: metode și investigații necesare

Diagnosticarea corectă a ascitei implică o serie de metode și investigații specifice:

Examenul clinic

Medicul efectuează un examen fizic complet, palpând abdomenul pentru a detecta prezența lichidului ascitic. Semnele clinice sugestive includ:

• creșterea în volum a abdomenului;
• matitate la percuție în flancuri;
• semnul valului pozitiv;
• eventuala prezență a edemelor la nivelul membrelor inferioare.

Ecografia abdominală

Reprezintă metoda imagistică de elecție pentru diagnosticarea ascitei, permițând:

• vizualizarea lichidului ascitic, chiar și în cantități mici;
• evaluarea organelor abdominale (ficat, splină);
• detectarea eventualelor formațiuni tumorale;
• ghidarea paracentezei, atunci când este necesară.

Paracenteza diagnostică

Constă în prelevarea unei probe de lichid ascitic prin puncție abdominală. Analiza lichidului oferă informații esențiale despre:

• aspectul macroscopic (seros, hemoragic, chilos);
• compoziția biochimică (proteine, albumină, glucoză);
• celularitate (număr și tip de celule);
• prezența eventualelor celule maligne sau microorganisme.

Determinarea gradientului seric-ascitic de albumină (SAAG)

SAAG = ( nivel albumina serică ) − (nivel albumină din lichidul de ascita).
Acest parametru ajută la diferențierea între ascita cauzată de hipertensiunea portală și cea de alte etiologii:

• SAAG ≥ 1.1 g/dL sugerează hipertensiune portală (ex. ciroză).
• SAAG < 1.1 g/dL indică alte cauze (ex. carcinomatoză peritoneală).

Investigații suplimentare

În funcție de suspiciunea clinică, pot fi necesare:

• analize de sânge (hemoleucogramă, teste hepatice, renale);

Analizele biochimice ale lichidului ascitic ajută la stabilirea cauzei ascitei, prin măsurarea nivelului de albumină, proteine totale, glucoză și LDH. Aceste teste sunt fundamentale pentru diferențierea între ascita de cauză hepatică, infecțioasă sau malignă. Un diagnostic corect permite inițierea unui tratament adecvat, prevenind complicațiile. Descoperă gama de analize biochimice disponibile și programează investigațiile aici.

• markeri tumorali serici;
• CT sau RMN abdominal;
• endoscopie digestivă superioară (pentru evaluarea hipertensiunii portale).

Diagnosticarea precisă a cauzei ascitei, inclusiv a ascitei pelvine, este esențială pentru stabilirea planului terapeutic adecvat și managementul eficient al pacientului.

Opțiuni de tratament pentru ascita – de la medicație la proceduri

Tratamentul ascitei se bazează pe mai multe abordări, în funcție de cauza și severitatea afecțiunii:

Tratamentul medicamentos

• Diuretice – Medicamentele de primă linie pentru tratarea ascitei sunt diureticele, care ajută la eliminarea excesului de lichid și sodiu din organism.
• Albumină – În cazurile severe, se poate administra albumină intravenos pentru a crește presiunea oncotică și a reduce acumularea de lichid.

Modificări ale stilului de viață

• Restricția de sodiu – Limitarea aportului de sare la mai puțin de 2 grame pe zi este esențială pentru controlul ascitei.
• Restricția de lichide – În unele cazuri, poate fi necesară limitarea aportului de lichide.
• Evitarea alcoolului – Oprirea completă a consumului de alcool este crucială, mai ales în cazul cirozei alcoolice.

Proceduri invazive

• Paracenteza – Această procedură implică drenarea lichidului de ascită prin introducerea unui ac în cavitatea abdominală. Este indicată în cazul ascitei voluminoase sau refractare la tratamentul medicamentos.
• Șuntul portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS) – O procedură minim invazivă care reduce presiunea în vena portă și poate fi eficientă în cazurile de ascită refractară.

Tratamentul cauzei subiacente

Un aspect foarte important al managementului ascitei este tratarea afecțiunii care a cauzat-o:

• În cazul cirozei hepatice, se vor lua măsuri pentru a încetini progresia bolii și a îmbunătăți funcția hepatică.
• Pentru ascita cauzată de cancer, tratamentul oncologic specific este esențial.
• În insuficiența cardiacă, optimizarea terapiei cardiologice poate ameliora ascita.

Monitorizare și ajustare a tratamentului

Pacienții cu ascită necesită o monitorizare atentă pentru:

• evaluarea răspunsului la tratament;
• detectarea precoce a complicațiilor (ex: peritonita bacteriană spontană);
• ajustarea dozelor de diuretice în funcție de răspunsul clinic și parametrii biochimici.

În cazurile severe sau refractare la tratamentul convențional, transplantul hepatic poate fi luat în considerare ca opțiune terapeutică definitivă pentru pacienții eligibili.

Eliminarea rapidă a lichidului de ascită – tehnici și recomandări

Pentru eliminarea rapidă a lichidului de ascită, medicii pot recurge la următoarele tehnici și proceduri:

Paracenteza

Aceasta este principala metodă de eliminare rapidă a lichidului ascitic. Procedura implică:

• Introducerea unui ac steril în cavitatea abdominală.
• Drenarea controlată a lichidului de ascită.
• Se pot extrage între 5-10 litri de lichid într-o singură ședință.
• Procedura durează aproximativ 1-2 ore.

În cazurile severe, paracenteza poate fi repetată la intervale de câteva zile pentru a menține sub control acumularea de lichid.

Diuretice

Medicamentele diuretice ajută la eliminarea ascitei prin creșterea producției de urină:

• Se pot elimina până la 1 litru de lichid pe zi.
• Efectul maxim se observă după 1-2 săptămâni de tratament.

Restricția de sare și lichide

Limitarea aportului de sodiu și fluide ajută la reducerea acumulării de ascită:

• Maxim 2 grame de sare pe zi.
• Restricție de lichide la 1-1.5 litri pe zi.
• Efectele se observă în 1-2 săptămâni.

Șuntul peritoneo-venos

În cazurile refractare, se poate monta chirurgical un șunt care drenează continuu lichidul ascitic în circulația venoasă. Efectul este rapid, dar procedura prezintă riscuri.

Viteza de eliminare a ascitei depinde de severitatea cazului și metoda aleasă. În general, paracenteza oferă rezultate imediate, în timp ce tratamentul medicamentos și dietetic necesită 1-2 săptămâni pentru efecte semnificative.

Prevenirea ascitei – factori de risc și măsuri de precauție

Prevenirea ascitei implică în primul rând gestionarea eficientă a afecțiunilor care pot duce la acumularea de lichid în cavitatea abdominală. Principalii factori de risc pentru dezvoltarea ascitei includ:

• Ciroza hepatică, în special cea cauzată de consumul excesiv de alcool.
• Hepatitele virale (B și C).
• Steatoza hepatică non-alcoolică.
• Insuficiența cardiacă.
• Afecțiunile renale (sindromul nefrotic, glomerulonefrita).
• Cancerul, în special cel ovarian, pancreatic sau hepatic.
• Malnutriția severă.

Pentru a reduce riscul de apariție a ascitei, se recomandă următoarele măsuri de precauție:

• Limitarea consumului de alcool – Este esențial să se evite complet consumul de alcool, în special pentru persoanele cu afecțiuni hepatice preexistente.
• Adoptarea unei diete hiposodate – Reducerea aportului de sare la mai puțin de 2 grame pe zi poate ajuta la prevenirea retenției de lichide.
• Menținerea unei greutăți corporale sănătoase – Obezitatea crește riscul de steatoză hepatică și poate contribui la dezvoltarea ascitei.
• Vaccinarea împotriva hepatitelor – Pentru persoanele cu risc crescut, vaccinarea împotriva hepatitei B și A poate preveni infecțiile hepatice care ar putea duce la ciroză.
• Monitorizarea regulată a funcției hepatice – Controalele periodice pot ajuta la depistarea precoce a problemelor hepatice.
• Gestionarea adecvată a bolilor cronice – Tratarea corespunzătoare a afecțiunilor precum diabetul, hipertensiunea arterială sau bolile cardiace poate reduce riscul de complicații, inclusiv ascita.

Pentru pacienții diagnosticați cu ciroză hepatică, care prezintă un risc crescut de a dezvolta sindrom ascitic, sunt importante următoarele aspecte:

• Monitorizarea atentă a greutății corporale – Creșterea bruscă în greutate poate indica acumularea de lichid ascitic.
• Evitarea medicamentelor hepatotoxice – Anumite medicamente, inclusiv unele antiinflamatoare nesteroidiene, pot afecta funcția hepatică și trebuie evitate sau administrate cu precauție.
• Menținerea unei bune hidratări – Consumul adecvat de lichide, conform recomandărilor medicului, este important pentru prevenirea deshidratării și a complicațiilor asociate.

Prevenirea ascitei necesită o abordare multidisciplinară și implicarea activă a pacientului în gestionarea factorilor de risc. Consultarea regulată a medicului și aderența la planul de tratament sunt esențiale pentru reducerea riscului de apariție a ascitei și pentru gestionarea eficientă a afecțiunilor subiacente.

În concluzie, deși prognosticul ascitei poate fi rezervat în unele cazuri, managementul adecvat și îngrijirea multidisciplinară pot îmbunătăți semnificativ calitatea vieții pacienților și, în anumite situații, pot duce chiar la remisiunea afecțiunii.

Surse:
European Association for the Study of the Liver. (2018). EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. Journal of Hepatology, 69(2), 406-460. https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(18)31966-4/fulltext

Runyon, B. A. (2020). Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: Update 2012. Hepatology, 57(4), 1651-1653. https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com
The British Medical Journal. Moore, K. P., & Aithal, G. P. (2019). Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut, 55(suppl 6), vi1-vi12. https://gut.bmj.com/content/55/suppl_6/vi1
WebMD (2023) Ascites: Causes, Symptoms, and Treatment Options https://www.webmd.com/digestive-disorders/ascites-medref